Ограничение индивидуального риска и общественная безопасность при имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах. Показания для проведения имплантации кардиовертера-дефибриллятора Вопрос к кардиологу срок службы икд

Ежегодно от внезапной сердечной смерти (ВСС) во всем мире погибает около 3 млн человек. Частота ВСС составляет от 50 до 100 случаев на 100 тыс. населения в год (в США это 180-450 тыс. случаев в год). Причем ВСС является ведущей причиной смертности у лиц моложе 50 лет. Реанимационные мероприятия, по самым оптимистичным данным, оказываются эффективными лишь в 7,9% случаев ВСС. Таким образом, поиск возможностей предотвратить ВСС по-прежнему остается одной из главных проблем современной кардиологии.

В настоящее время в профилактике ВСС главную роль играют меры, направленные на выявление сердечно-сосудистой патологии, ассоциированной с высоким риском внезапной смерти, такой как ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, наследственные каналопатии (синдром удлиненного и короткого интервала QT, синдром Бругада и др.).

Внедрение в клиническую практику имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) позволяет в большинстве случаев эффективно и своевременно купировать жизнеугрожающие тахиаритмии, которые чаще всего и являются причиной ВСС. К сожалению, в 50% случаев ВСС наступает у людей без предшествующего анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому другой важной задачей современной медицины является определение пациентов группы высокого риска ВСС, у которых имплантация кардиовертера-дефибриллятора была бы наиболее оправдана.

Первая имплантация кардиовертера-дефибриллятора была выполнена в 1980 г. группой врачей в составе М. Mirowski, М. Mover, V. Gott, Р. Reid, М. Weisfeldt, L. Watkins в госпитале им. Джона Хопкинса в Балтиморе. С этого времени произошли значительные изменения как в конструкции самих приборов, так и в методике имплантации (первые имплантации выполняли с помощью торакотомии, а сам аппарат располагался в подкожной клетчатке передней брюшной стенки).

Модификация устройств, появление в 1986 г. эндокардиальных электродов, дальнейшее уменьшение размеров приборов и снижение их стоимости обеспечили возможность широкого внедрения ИКД в клиническую практику. К 2008 г. ежегодно в мире имплантировали около 150 000 ИКД.

Однако у большого количества пациентов не происходит срабатываний ИКД. Так, по данным М. Merchant и Р. Jones, 63% пациентов к моменту замены ИКД не получали ни одного разряда. С другой стороны, часть пациентов, в связи с тяжестью состояния или наличием конкурирующих заболеваний, не выживают даже в течение 1 года, несмотря на наличие ИКД. Поэтому определение показаний для имплантации ИКД все еще остается сложной задачей. Большинство современных работ и рекомендаций основано на опыте первых крупных исследований по ИКД-терапии, анализу которых посвящен настоящий обзор.

В 1985 г. ИКД были одобрены FDA (US Food and Drug Administration), что послужило отправной точкой их внедрения в клиническую практику. Изначально ИКД имплантировали с целью вторичной профилактики ВСС пациентам с пароксизмами жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий при неэффективности медикаментозной терапии или пациентам, пережившим клиническую смерть вследствие желудочковых аритмий. Это были исследования, предпринятые в 1980-1988 гг. у небольших групп пациентов по 60-70 человек, результаты которых подтвердили эффективность ИКД в лечении фатальных аритмий.

В 1990-1993 гг. был проведен ряд крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований по изучению первичной профилактики ВСС с использованием ИКД: MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial), MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) и CABG-Patchtrial (Coronary-Artery Bypass Graft Patchtrial), а также по изучению возможности ИКД по вторичной профилактике ВСС: AVID (Antiarrhythmic drugs Versus Implantable Defibrillator), CIDS (Canadian Implantable DefibrillatorStudy) и CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg).

Применение ИКД для вторичной профилактики ВСС

Исследования по вторичной профилактике ВСС проводили в 1990-х годах среди пациентов, уже перенесших фибрилляцию желудочков или гемодинамически значимую желудочковую тахикардию. Конечной точкой считали общую смертность в группах пациентов с ИКД и медикаментозной терапии, среднее время наблюдения составило 2,3 +1,9 года.

Достоверное различие в пользу применения ИКД было получено только в исследовании AVID (1016 человек, из которых 507 пациентов были с ИКД). Чаще всего в качестве антиаритмической медикаментозной терапии назначали амиодарон. В исследовании CASH (288 человек, 99 ИКД) отдельную группу составили пациенты, получавшие метопролол (n = 97). Различий в выживаемости пациентов, получавших кордарон и бета-блокатор, не наблюдалось. Особенностью данного исследования также явилось более высокое среднее значение фракции выброса — 46 + 19% по сравнению с 32 + 13% в AVID и 34,3 + 14,4% в CIDS (n = 659, 328 с ИКД).

Несмотря на то что только в одном исследовании снижение общей летальности было статистически значимым, при проведении метаанализа исследований AVID, CIDS и CASH было показано достоверное снижение общей летальности в группе ИКД с 12,3% в год до 8,8%, при этом относительный риск аритмической смерти снижался на 50%, а общей — на 28%. Причем особенно сильно это различие в выживаемости наблюдалось среди пациентов с фракцией выброса 35% и менее (р = 0,011). Кроме того, следует отметить, что выборки пациентов в исследованиях по вторичной профилактике ВСС с помощью ИКД формировались независимо от характера основного заболевания, хотя большинство пациентов страдали ишемической болезнью сердца (81% AVID, 80% CIDS, 73% CASH).

Применение ИКД для первичной профилактики ВСС

Так как наличие в анамнезе инфаркта миокарда ассоциируется с повышенным риском аритмических событий и летального исхода, первые работы по изучению эффективности ИКД-терапии для первичной профилактики ВСС проводили именно в этой группе больных.

Исследование MUSTT (1990-1996 гг.) оценивало влияние антиаритмической терапии, подобранной с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ), на аритмическую смертность у пациентов с ишемической болезнью сердца и сниженной фракцией выброса (40% и менее). Критерием включения также было наличие в анамнезе эпизодов гемодинамически незначимой неустойчивой желудочковой тахикардии.

Всем пациентам проводили внутрисердечное ЭФИ, если удавалось индуцировать устойчивую желудочковую тахикардию, пациентов включали в исследование. Из 2 202 больных, обследованных с помощью ЭФИ, было отобрано 704 пациента. Контрольную группу без антиаритмической терапии составили 353 человека, 351 получал антиаритмическую терапию (161 ИКД и 158 — медикаментозную терапию, подобранную с помощью ЭФИ).

Частота общей и аритмической смертности была статистически значимо меньше в группе пациентов с антиаритмической терапией по сравнению с контрольной группой. Особенно сильные различия в выживаемости наблюдались между пациентами с ИКД и медикаментозной терапией: общая летальность в группе ИКД за 5 лет — 24%, в группе медикаментозной терапии — 55%; аритмическая смертность 9 и 37% соответственно (р < 0,001), при этом в группе контроля общая смертность составила 48%.

Обращает на себя внимание тот факт, что в качестве медикаментозной терапии большинство пациентов (91 человек) получали антиаритмические препараты I класса. Таким образом, результаты данного исследования вновь подтвердили преимущество ИКД в снижении летальности, даже по сравнению с антиаритмической терапией под контролем ЭФИ.

Исследование MADIT (n = 196,95 ИКД) изучало похожую группу пациентов с ишемической болезнью сердца и сниженной фракцией выброса (< 35%), неустойчивой желудочковой тахикардией в анамнезе и индуцируемой устойчивой желудочковой тахиаритмией при проведении ЭФИ. Общая летальность в группе пациентов с ИКД была достоверно ниже, чем в контрольной группе (15 случаев и 39 соответственно). Кроме того, авторам исследования удалось выделить 3 фактора, при наличии которых польза от ИКД была максимальной: фракция выброса менее 26%, длительность комплекса QRS более 120 мс и наличие клинической картины сердечной недостаточности. Именно в этих группах пациентов смертность была выше в случае отсутствия ИКД (р = 0,002).

Хотя исследование MADIT не планировалось как пилотное, но достаточно небольшая выборка пациентов и многообещающие результаты исследования привели к тому, что в 1997 г. началось новое крупное исследование MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II). Отличием от двух вышеописанных работ (MUSTT и MADIT I) стало в первую очередь то, что при наборе пациентов внутрисердечное ЭФИ с индукцией устойчивых желудочковых нарушений ритма не проводили. Критериями включения в исследование служили: постинфарктный кардиосклероз и фракция выброса 30% и менее. За 4 года (1997-2001 гг.) было набрано 1 232 пациента, из которых 742 больных — с ИКД, 490 пациентам назначали оптимальную медикаментозную терапию.

При анализе полученных результатов наблюдали значительное снижение общей смертности в группе пациентов с ИКД. Интересным представляется тот факт, что в отличие от исследования MADIT I, где разница в выживаемости пациентов отмечалась в течение первых месяцев после рандомизации, в исследовании MADIT II кривые выживаемости Каплана — Майера начинали различаться только после 9 мес. от момента включения пациентов в исследование. Авторы называли несколько возможных причин этого явления: более современная медикаментозная терапия в группе пациентов без ИКД, с одной стороны, и отсутствие в критериях включения положительного ЭФИ теста, с другой.

Однако 593 пациентам из группы ИКД перед имплантацией все же было проведено ЭФИ, причем у 36% удалось индуцировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Но при дальнейшем наблюдении оказалось, что у пациентов, которым не удавалось индуцировать аритмии при ЭФИ, чаще возникали срабатывания ИКД по поводу фибрилляции желудочков, а среди лиц с индуцированными при ЭФИ аритмиями — по поводу желудочковых тахикардий. Таким образом, отрицательные данные ЭФИ не коррелировали с риском жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Летальность в группе пациентов с ИКД в течение 2 лет в исследовании MADIT II, как и в исследовании MUSTT, была достаточно низкой и составила 10%, что свидетельствовало об улучшении выживаемости пациентов с ИКД, но при долгосрочном наблюдении уровень летальности остался высоким, и это, возможно, обусловлено общей тяжестью состояния пациентов. Общая летальность за 8 лет в группе ИКД составила 49%, в контрольной группе — 62%. Вероятность мотивированного срабатывания ИКД в данном исследовании была одной из максимальных по сравнению с другими наблюдениями — 40% в течение 4 лет, что привело к широкому использованию критериев включения в MADIT II для определения показаний и отбора пациентов на имплантацию ИКД. Результаты данного исследования во многом легли в основу рекомендаций по применению ИКД с целью первичной профилактики ВСС.

Последним из когорты исследований начала 1990-х годов было исследование CABG-Patchtrial (Coronary-Artery Bypass Graft Patchtrial). Оно значительно отличается от остальных работ. Во-первых, авторы изучали выживаемость в группе пациентов после коронарного шунтирования, имеющих ФВ менее 36% и наличие поздних потенциалов желудочков на ЭКГ высокого разрешения. Во-вторых, у пациентов в группе ИКД проводилась имплантация эпикардиального кардиовертера-дефибриллятора одновременно с коронарным шунтированием.

В исследование было включено 900 пациентов, из них 446 — в группе ИКД. К концу периода наблюдения (32 + 16 мес.) был зарегистрирован 101 летальный исход в группе ИКД и 95 — в контрольной группе (ОШ 1,07; ДИ 0,81-1,42). Таким образом, разницы в выживаемости между двумя группами не отмечено. Несомненно, что сравнивать результаты CABG-Patchtrial с другими исследованиями достаточно сложно, учитывая особенности набора пациентов, однако общая смертность в обеих группах в течение 2 лет была достаточно низкой и составила 18%, даже несмотря на то, что 44 пациента (24 с ИКД и 20 без) скончались в течение 30 дней от включения в исследование, тогда как летальность среди пациентов контрольной группы в исследовании MUSTT в течение 2 лет была 28%. Данное различие, вероятно, обусловлено положительным влиянием реваскуляризации миокарда.

Поскольку во многих клинических исследованиях снижение фракции выброса значимо коррелировало с высоким риском аритмических событий и с лучшей эффективностью от применения ИКД- терапии, эти данные послужили поводом к началу в 1997 г. нового крупного исследования SCD-HeFT (Sudden Cardiac Deathin Heart Failure Trial). Критериями включения в исследование являлись: наличие компенсированной сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA и фракция выброса 35% и менее.

Всего за 4 года (с 1997 по 2001 г.) был набран 2 521 человек (1 310 пациентов с ишемической и 1 211 — с неишемической кардиомиопатией), распределение больных по виду терапии (плацебо, амиодарон или ИКД) было равномерным. Использовались однокамерные дефибрилляторы, в качестве терапии программировались только шоки, что позволило сделать группу пациентов с ИКД более однородной. Летальность в группе плацебо составила 29% (244 человека), в группе амиодарона — 28% (240 случаев) и 22% — в группе ИКД (182 пациента).

Таким образом, не наблюдалось разницы в выживаемости у пациентов, получавших амиодарон, по сравнению с плацебо, тогда как в группе пациентов с ИКД отмечалось снижение общей смертности. Причем существенная разница в уровне летальности отмечена в зависимости от этиологии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так, за 5 лет у пациентов с ишемической болезнью сердца в группе плацебо летальность составила 43,2%, в группе ИКД — 35,9% (р = 0,05), а для остальных пациентов — 21,4% при наличии ИКД и 27,9% без него (р = 0,06).

Также выявлена существенная разница исходов между пациентами с различной тяжестью сердечной недостаточности: у пациентов с III ФК не наблюдалось разницы в выживаемости между группами ИКД и плацебо, а в группе терапии амиодароном смертность таких пациентов была выше, чем в группе плацебо (ОШ 1,44; ДИ 1,05-1,97). При наблюдении в течение 10 лет смертность среди пациентов с ишемической кардиопатией была 64%, неишемической — 43%, при наличии ХСН II ФК летальность составила 47%, III ФК — 70%. Интересно также отметить, что из 829 пациентов с ИКД разряд дефибриллятора в течение 5 лет получили всего 259 (31%) человек, из них только 177 (21%) человек по поводу желудочковой тахикардии высокой частоты или фибрилляции желудочков.

Изучение эффективности ИКД-терапии в отдельных группах пациентов

Ряд исследований был посвящен изучению эффективности ИКД- терапии у больных в раннем постинфарктном периоде. К ним можно отнести следующие РКИ: DINAMIT (Defibrillatorin Acute Myocardial Infarction Trial), проведенное в 1998 2003 гг., и IRIS (Immediate Risk-Stratification Improves Survival), проходившее в 1999 2007 гг..

В исследование DINAMIT (n = 633, 315 ИКД) включали пациентов через 6-40 дней после инфаркта миокарда с ФВ < 35%, а также имевших, по данным суточного мониторирования ЭКГ, признаки вегетативного дисбаланса (SDNN < 70 мс или средняя ЧСС в течение суток > 80/мин). Среднее время наблюдения составило 30+13 мес. Различий в общей летальности среди пациентов не было, однако в группе пациентов с ИКД аритмическая смертность была ниже (12 случаев против 29 в контрольной группе, что нивелировалось более высокой частотой смертности от других кардиальных причин в этой группе больных.

Подобные данные были получены также в более крупном исследовании IRIS (n = 898,445 ИКД). В него были включены пациенты в течение 31 дня после инфаркта миокарда, имевшие ФВ 40% и менее и ЧСС более 90/мин на ЭКГ, зарегистрированной впервые от момента болей (но не позднее 48 ч от начала инфаркта) или в случае наличия, по данным суточного мониторирования ЭКГ, неустойчивой желудочковой тахикардии. За время наблюдения (среднее — 37 мес.) 117 пациентов умерли в группе контроля и 116 — в группе ИКД, различие в общей смертности между группами не наблюдалось.

В других работах проводили анализ эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической кардиомиопатией: CAT (The Cardiomyopathy Trial), AMIOVIRT (Amiodarone versus Implantable Cardioverter-Defibrillator Randomized Trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia) и DKFINITE (Defibrillators in nonischemic cardiomyopathy treatment evaluation).

Небольшое исследование CAT (n = 104, 50 ИКД) проводили в 1991-1997 гг. среди пациентов с недавно развившейся (не более 9 мес.) дилатационной кардиомиопатией и сниженной фракцией выброса (< 35%) II и III ФК по NYHA. Смертность в течение 1-го года оказалось значительно ниже ожидаемой — 4 человека с ИКД и 2 — в контрольной группе, в связи с чем исследование было ограничено малой выборкой пациентов. В течение 5,5 ± 2,2 года наблюдения умерло 13 пациентов в группе ИКД и 17 — в контрольной группе, выживаемость за 2, 4 года и 6 лет у пациентов с ИКД составила 92, 86, 73% соответственно по сравнению с 93, 88 и 68% в контрольной группе (р = 0,554). Таким образом, в исследовании CAT в группе пациентов с ИКД не отмечено улучшения прогноза.

Похожие результаты продемонстрированы в исследовании AMIOVIRT (1996-2001 гг.). В нем также оценивали выживаемость пациентов с дилатационной кардиомиопатией и фракцией выброса менее 36%, дополнительным критерием включения было наличие в анамнезе неустойчивой бессимптомной желудочковой тахикардии. В группу ИКД включен 51 человек, в контрольную группу — 52 пациента, получавших амиодарон. Трехлетняя выживаемость также была высокой и составила 89%, вновь не было выявлено преимуществ имплантации ИКД по сравнению с медикаментозной терапией.

Другие данные были получены в исследовании DEFINITE (n = 468, 229 ИКД). Критериями включения были наличие дилатационной кардиомиопатии, ФВ менее 36%, клинической картины сердечной недостаточности и аритмии по данным суточного мониторирования ЭКГ (неустойчивой желудочковой тахикардии или желудочковой экстрасистолии не менее 100/ч). В ходе исследования выявлено снижение общей смертности пациентов с ИКД (28 случаев по сравнению с 40 в группе контроля), однако оно оказалось статистически недостоверным. Стоит также отметить, что только 41 пациент получил мотивированный разряд дефибриллятора, всего же был зарегистрирован 91 разряд ИКД.

Новые исследования по применению ИКД

В последнее время происходит постоянное техническое совершенствование дефибрилляторов. Одной из относительно недавних инноваций стало использование удаленного мониторинга, позволяющего передавать информацию, регистрируемую прибором в режиме, близком к реальному времени. Подобные системы есть у большинства производителей ИКД и аппаратов для сердечно-ресинхронизирующей терапии (СРТ).

Данные одной из систем использовали в исследовании ALTITUDE (2006-2009 гг.). В нем анализировали информацию, полученную дистанционно от 69 556 пациентов и данные 116 222 пациентов, проходивших контрольные визиты в клиниках. Наблюдалась высокая выживаемость в течение 1-го года — 92% для пациентов с ИКД, 88% — для пациентов с приборами СРТ-Д (СРТ с функцией дефибриллятора) и 82% — с аппаратами СРТ, причем выживаемость была выше у пациентов, наблюдаемых дистанционно.

У 3 018 пациентов с приборами для дистанционного наблюдения (2 815 СРТ-Д и 203 ИКД) также имелась возможность передавать данные о массе тела и уровне артериального давления. У пациентов с СРТ-Д этой группы отмечен самый низкий уровень летальности по сравнению с другими пациентами с СРТ-Д.

Частота срабатывания дефибриллятора в течение первого года была 14% как в группе ИКД, так и СРТ-Д, из которых 8% срабатываний были мотивированные, 6% — немотивированные. В случае 5-летнего наблюдения частота обоснованных шоков возрастала до 23%, необоснованных шоков — 16% для ИКД и 17% для СРТ-Д. Наиболее частой причиной необоснованных шоков (30% всех срабатываний) являлись фибрилляция/трепетание предсердий (13%) и наджелудочковая/синусовая тахикардия (13%).

Наличие срабатывания ИКД или СРТ-Д ассоциировалось с повышенным риском летального исхода, причем у лиц с ИКД он был максимальным при возникновении мотивированных и немотивированных шоков, у больных с СРТ-Д только мотивированных шоков. Однако это только первые результаты исследования ALTITUDE, анализ полученной информации продолжается.

Обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов (2015 г.) по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике ВСС

В результате обобщения информации, полученной в клинических исследованиях, формируются рекомендации по применению того или иного метода диагностики и лечения. Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора периодически дополняются, но есть несколько обязательных условий, которые остаются неизменными.

В первую очередь это назначение оптимальной медикаментозной терапии по поводу основного заболевания и приверженность пациента к лечению. Так, для больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией (ФВ < 35-40%) для снижения общей смертности и ВСС рекомендована терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (в случае непереносимости — антагонистами рецептора ангиотензина II), бета-блокаторами и антагонистами альдостероновых рецепторов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). В рекомендациях 2015 г. указан минимальный срок медикаментозной терапии — 3 мес.

Вторым, более сложным условием, является ожидаемая продолжительность жизни более 1 года с хорошим функциональным статусом, т. е. отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. Следует также иметь в виду, что не все пациенты соглашаются на имплантацию ИКД. Поэтому в последних рекомендациях подчеркивается необходимость обсуждать вопрос качества жизни с ИКД со всеми пациентами перед имплантацией (I класс рекомендаций, уровень доказательности С).

Вторичная профилактика ВСС с помощью ИКД при зарегистрированной фибрилляции желудочков или гемодинамически значимой желудочковой тахикардии имеет I класс рекомендаций и максимальный уровень доказательности А, если их причина является необратимой или они зарегистрированы не в первые 48 ч развития инфаркта миокарда.

Такой же класс рекомендаций имеет первичная профилактика у пациентов с клиникой ХСН II-III ФК по NYHA и ФВ < 35%, уровень доказательности А в случае наличия ишемической болезни сердца (не менее 6 нед. после инфаркта миокарда), В — при некоронарогенной патологии.

Имплантация СРТ-Д рекомендована при наличии на ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса, если ФВ < 30% и QRS > 130 мс (класс рекомендаций I, уровень доказательности А); если ФВ < 35%, то при длительности QRS > 150 мс (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) или QRS 120-150 мс (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Также самый высокий класс рекомендаций присвоен проведению катетерной абляции у пациентов с ИКД с целью уменьшения количества шоков. В случае электрического шторма или рецидивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) рекомендовано неотложное проведение абляции (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Катетерная абляция также показана при возникновении устойчивых ЖТ, требующих разряда дефибриллятора, при впервые возникшей ЖТ — класс рекомендаций и уровень доказательности IIа В, при повторных разрядах — I В. Наилучший эффект от радиочастотной катетерной абляции ожидается у пациентов с ишемической кардиомиопатией, в остальных случаях альтернативой является назначение амиодарона.

По-прежнему не рекомендуется имплантация ИКД ранее 40 дней после развития инфаркта миокарда (класс рекомендаций III, уровень доказательности А), а также проведение в эти сроки неинвазивных тестов по оценке риска ВСС: анализа микровольтной альтернации Т-зубца, поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма (класс рекомендаций III, уровень доказательности В).

Напротив, после «свежего» инфаркта миокарда рекомендован контроль в динамике фракции выброса — ранний (до выписки), а также через 6-12 нед. после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

Согласно Европейским рекомендациям 2015 г., амиодарон не следует назначать пациентам с бессимптомными неустойчивыми ЖТ и дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) (класс рекомендаций III, уровень доказательности А). Во всех остальных случаях он может быть использован для снижения риска возникновения желудочковых аритмий, например, для уменьшения количества разрядов ИКД у пациентов с ДКМП (класс рекомендаций Iа, уровень доказательности С), при наличии показаний к ИКД, но отсутствии возможности его имплантации (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С), при возникновении устойчивых мономорфных ЖТ на фоне ХСН (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С).

Для пациентов, страдающих каналопатиями (синдром короткого QT-интервала, синдром Бругада), показанием к имплантации ИКД для первичной профилактики ВСС является наличие зарегистрированной спонтанной устойчивой ЖТ (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). Также зарегистрированная полиморфная ЖТ типа «пируэт» с коротким интервалом сцепления является показанием к имплантации ИКД (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Европейские рекомендации 2015 г. по профилактике ВСС отдельно обсуждают возможности носимых кардиовертеров-дефибрилляторов. Носимый кардиовертер-дефибриллятор представляет собой жилет, в котором расположены электроды и наружный дефибриллятор. Использование данных устройств целесообразно в случае, если у пациента нет показаний для имплантации ИКД, но временно существует риск развития жизнеугрожающих аритмий (ранний постинфарктный период, ожидание трансплантации сердца, острый миокардит, послеродовая кардиомиопатия), класс рекомендаций IIb, уровень С.

Таким образом, современные клинические рекомендации по применению ИКД для профилактики ВСС опираются на результаты работ, выполненных в 1990-х и в начале 2000-х годов по изучению их эффективности. Однако стремительное развитие медицинских технологий, а также новые данные, полученные при анализе национальных регистров больных с ИКД, обозначили ряд проблем в применении этого метода лечения.

Прежде всего речь идет о необходимости уточнения показаний к имплантации ИКД. Можно надеяться, что научные исследования, проводимые в настоящее время (ALTITUDE, REFINE-ICD, PRESERVE-EF), позволят как улучшить стратификацию риска ВСС, так и повысить эффективность применения ИКД-терапии.

Основная цель подобной процедуры – устранение аритмий, которые представляют опасность для жизни пациентов, а также улучшение качества их жизни. Перечень ограничений, которыми чревата имплантация ИКД, будет определяться физическим состоянием человека, степенью выраженности основной патологии, рекомендаций доктора.

Что такое автоматический кардиовертер-дефибриллятор – как он выглядит и работает?

Рассматриваемый прибор внедряют под кожные покровы верхней части грудины. Он представляет собой небольшую по размерам металлическую коробочку, в которой располагается батарея и микросхема.

Видео: Установка кардиостимулятора

Основное назначение данного устройства – стимуляция сердца при нарушениях ритма, либо в случае его остановки. По сути, это тот же , но, в дополнение к основным функциям стимулирования работы сердечной мышцы, обладает функцией выявления и лечения очень опасного состояния — фибрилляции желудочков сердца, приводящего к его остановке.

Восстановление сердечных сокращений осуществляется безболезненно, либо посредством дефибрилляции. Если же электрическая активность сердца в норме, ИКД не посылает никаких электрических импульсов.

Кардиовертер-дефибриллятор состоит из следующих компонентов:

1. Электроды . Структура того или иного электрода определяется типом ИКД. Рассматриваемые компоненты представляют собой гибкие спиральные проводники, которые подводятся и устанавливаются в области правого желудочка и правого предсердия. Слежение и стимуляция сердечного ритма осуществляется посредством металлической головки, что на конце электрода. Кроме того, с целью более качественной фиксации современные проводники комплектуют специальной спиралью, которую ввинчивают в область воздействия при установке ИКД.
2. Аккумулятор . Необходим для снабжения указанного устройства электроэнергией. При его полной разрядке дефибриллятор следует менять на новый.
3. Коннекторный блок . С его помощью кардиостимулятор соединен с электродами.
4. Микросхема . Отвечает за время воздействия и мощность электроэнергии, необходимых для импульса, что посылается к сердцу.
5. Программатор . По своей сути, является компьютером, что располагается в кабинете у доктора. Его применяют в следующих случаях:
   — Для получения сведений , что содержатся в кардиовертере-дефибрилляторе. У врача есть возможность проверить качество работы сердца и внедренного устройства.
   — С целью перенастройки ИКД . Никаких хирургических манипуляций для подобного мероприятия не требуется.

Показания к имплантации ИКД – кому операция жизненно необходима?

Рассматриваемый прибор имплантируют при следующих патологических состояниях:

• Внезапная остановка сердца в анамнезе у пациента.
• Недостаточное сокращение мышцы сердца — фибрилляция желудочков.
• Тяжелые желудочковые тахиаритмии. Внедрение ИКД предупредит внезапную остановку сердца.
• Сердечный ритм значительно ниже нормы.
• Наличие в истории болезни серьезных аритмий (от 1 и более).
• Инфаркт миокарда, при котором электрическая проводимость сердца была нарушена. Указанное явление может стать причиной появления опасных аритмий в будущем.
• Сердечная недостаточность.

Видео: Установка кардиостимулятора: показания, этапы операции и принцип лечения аритмии сердца

Противопоказания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

ИКД не может быть имплантирован при следующих явлениях:

1. Сбои в сердечном ритме можно устранить хирургическим путем.
2. Желудочковая тахиаритмия или фибрилляция желудочков не являются следствием патологий сердца, и их можно устранить иным методом. Указанные патологические состояния могут развиться на фоне систематического приема наркотических средств, после удара электрическим током и пр.
3. Тяжелое состояние больного (отек легких и т.п.), что спровоцировано сердечно-сосудистым заболеванием, и ликвидировать которое посредством консервативной терапии невозможно.
4. Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса (запущенное состояние), при которой терапевтические мероприятия являются нерезультативными, а больной не включен в список кандидатов на пересадку сердца.
5. Частые обморочные состояния, при которых сбои в сердечном ритме не наблюдаются, а исследования подтверждают отсутствие патологий сердца.
6. Пациенту осталось жить около года по прогнозам врачей. В этом случае установку автоматического кардиовертера-дефибриллятора не осуществляют, даже при существовании абсолютных показаний.
7. Расстройства психики. Внедрение ИКД может повлечь ухудшение психологического состояния.
8. Наличие серьезных погрешностей в работе сердца, что имеют хроническую природу, и которые можно скорректировать посредством кардиохирургического вмешательства.

Как выполняется установка автоматического дефибриллятора, его замена – этапы операции

Перед проведением рассматриваемой процедуры пациенту следует пройти обследование:

• Сдать анализ крови.
• Исследовать состояние полости грудной клетки рентгенологическим методом.
• Пройти ЭКГ и ЭхоКГ.

С целью исключения/подтверждения ишемической болезни сердца проводят катетеризацию, либо стресс-тестирование.

О приеме тех или иных лекарственных препаратов следует сообщить доктору.

За несколько дней до операции нужно отказаться от медикаментов, способствующих разжижению крови.

За 8-10 часов до манипуляции воду и пищу принимать нельзя.

Процедура по первичной установке автоматического кардиовертера-дефибриллятора может длиться от 1 до 3 часов .

Алгоритм имплантации ИКД:

1. Внутривенное введение успокоительных препаратов, с целью расслабления пациента перед операцией.
2. Обработка рабочего участка антисептическими средствами.
3. Применение местных анестетиков для обезболивания зоны манипуляции.
4. Прокалывание подключичной вены с целлью введения в нее эндокардиальных электродов, что изначально помещены в гибкую пластмассовую трубку. Указанные электроды под рентген-контролем продвигают к правому желудочку и правому предсердию.
5. Фиксация кончика электрода. Данный этап – наиболее сложная часть операции. Хирургу следует провести несколько проб, чтобы подобрать наилучший контакт.
6. Подключение электродов к стимулятору. Сам ИКД помещают в лоскутный карман, что делают в области второго разреза.
7. Наложение швов. Зачастую применяют рассасывающие нити.
8. Накладывание давящей повязки с целью предотвращения просачивания крови. Ее снимают через сутки.

Для предупреждения инфицирования рабочей зоны после операции пациенту назначают недлительный курс антибиотикотерапии, а также противовоспалительные препараты.

Операция по замене ИКД занимает меньше времени, а восстановительный период короче, чем при первичной имплантации указанного устройства.

Уровень износа аккумулятора, а также степень исправности кардиодефибриллятора доктор периодически проверяет на программаторе. В связи с этим, медицинское учреждение нужно посещать несколько раз в году.

Если емкость батареи заканчивается, пациента информируют об этом за несколько месяцев и планируют процедуру по замене ИКД. В среднем аккумулятор пригоден 5-7 лет.

В ходе операции хирург внедряет новый кардиовертер-дефибриллятор в старый карман. В крайне редких случаях меняют также электроды. Но зачастую старые проводники присоединяют к новому стимулятору после их тщательного тестирования.

Чего стоит ожидать после имплантации ИКД, есть ли риски и возможны ли осложнения?

Первые 1-3 дня после операции пациент остается в больнице. В этот промежуток времени доктор еще раз проверяет качество работы внедренного устройства, следит за общим состоянием больного.

Если при закрытии раны использовались обычные хирургические нити, их снимают через 10 дней после имплантации ИКД.

Отечность, болевые ощущения в области прибора первые пару дней – явление вполне нормальное. Для снятия боли могут выписываться мягкие анальгетики.

Дискомфорт, связанный с внедрением инородного тела, будет присутствовать первые 2 месяца , особенно при поднятии руки. Однако, со временем человек привыкает к кардиодефибриллятору, и не ощущает его наличие.

На месте разреза формируется тонкий белый рубец.

Возможные обострения:

• Инфицирование операционного участка.
• Кровотечение из области, куда был помещен ИКД.
• Плохая переносимость анестетиков, что применялись во время манипуляции.
• Повреждение нервного корешка, стенки сердца либо кровеносного сосуда.
• Попадание воздуха в плевральную полость.

Иные вероятные последствия:

1. Посылание импульсов, в которых нет нужды . Особенно это актуально для маленьких пациентов: их чрезмерная физическая активность усиливает сердцебиение, что приводит к ненужным разрядам. Подобное явление, как правило, сопровождается болями в грудине, и способно стать причиной повреждения органа. В таких случаях следует обратиться к доктору: он перенастроит прибор либо же пропишет определенные медицинские препараты: Соталол, Амиодарон, бета-блокаторы и т.п.
2. Отсутствие импульсов при нарушении сердечного ритма . Причина этого кроется в неисправности стимулятора, — его нужно менять либо корректировать.

Кроме того, в целях защиты прибора от неисправности необходимо избегать длительного контакта с устройствами, что продуцируют магнитные поля.

Примером подобных устройств являются:

• Мобильные/сотовые телефоны, МР3-плееры. Если они включены, не следует их носить в кармане в непосредственной близости с ИКД.
• Микроволновая печь.
• Электрогенераторы.
• Сварочные аппараты.
• Металлические детекторы. Перед их прохождением нужно обязательно поставить в известность персонал, что в организме находится кардиовертер-дефибриллятор. Проходить через такие детекторы можно, но сидеть возле них, либо задерживаться в проеме не следует.
• Магнитно резонансные томографы.

О том, что в организм имплантирован ИКД, пациент сможет подтвердить посредством специальной карточки-свидетельства , которую ему должен выдать врач. Указанную карточку нужно постоянно носить с собой.

Рекомендации пациентам после имплантации дефибриллятора – как восстановиться после операции, и каких правил придерживаться?

Для минимизации риска развития обострений, а также с целью обеспечения качественной работы внедренного кардиодефибриллятора, пациенту после операции следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Соблюдать постельный режим в течение первых суток после хирургического вмешательства.
2. Отказаться от тяжелых физических нагрузок на 2-3 месяца. Именно столько времени уходит на полное сращение имплантированного устройства с тканями организма. Кроме того, на период ношения ИКД желательно не заниматься контактными видами спорта, — они могут послужить причиной повреждения прибора.
3. Избегать попадания воды на операционный участок минимум 10 дней. В противном случае может произойти инфицирование.
4. Не носить тесную одежду, при которой кожный покров в зоне манипуляции будет раздражаться.
5. Осуществлять проверку качества работы установленного кардиовертера-дефибриллятора первый раз через 1-3 месяца, а далее – каждые полгода.
6. Не садиться за руль транспортного средства полгода. Имплантация ИКД не является гарантией отсутствия обмороков после процедуры.

В обязательном порядке необходимо проинформировать врача, если имеют место быть следующие патологические состояния:

• Повышение температуры тела, озноб.
• Выделения из раневой поверхности.
• Симптомы интоксикации организма, включающие расстройства работы желудочно-кишечного тракта.
• Отсутствие эффекта от обезболивающих препаратов.

Поводом для обращения в «Скорую помощь» являются:

1. Болевые ощущения в грудине, одышка.
2. Несколько ударов в сердце подряд.
3. Сильное головокружение. При этом не важно был удар в сердце либо его не было.
3 оценок, среднее: 4,67 из 5)

Показания рассматриваются с точки зрения необходимости первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Первичная профилактика - это лечебное вмешательство, проводимое у пациентов с высоким риском смерти от ЖТ или ФЖ, у которых, однако, эти тахиаритмии еще никогда не возникали. Вторичная профилактика - это лечение пациентов, у которых уже наблюдались эпизоды ЖТ и ФЖ.

Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора в Великобритании
(Национальный институт здоровья и клинического мастерства)

а) С целью вторичной профилактики . Вопрос об имплантации дефибриллятора следует рассмотреть в отношении следующих пациентов при условии, что аритмия не связана с острым ИМ или устранимой причиной: 1.Лица, пережившие внезапную сердечную смерть, вызванную ФЖ или ЖТ
2. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, сопровождавшуюся синкопальным состоянием или выраженными нарушениями гемодинамики
3. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, не сопровождавшуюся синкопальным состоянием или остановкой кровообращения, у которых ФВ ЛЖ <35%, но при условии, что проявления хронической сердечной недостаточности не превышают III класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)

б) С целью первичной профилактики . Вопрос об имплантации дефибриллятора следует рассмотреть в отношении следующих пациентов:

1. Пациенты, перенесшие острый ИМ (более 4 нед. назад) и имеющие симптомы хронической сердечной недостаточности не тяжелее III класса по классификации NYHA и все из нижеперечисленного:
а) неустойчивую ЖТ при амбулаторном мониторировании ЭКГ
б) ЖТ, индуцированную при электрофизиологическом исследовании
в) ФВЛЖ<35% или ФВ ЛЖ <30% при продолжительности QRS >120 мс

2. Пациенты, страдающие следующими заболеваниями сердца при наличии факторов высокого риска внезапной смерти:
а) синдром удлиненного интервала QT
б) ГКМП
в) синдром Бругада
г) аритмогенная кардиомиопатия ПЖ
д) состояние после хирургической коррекции врожденного порока сердца

В ряде крупных клинических исследований было показано, что у данных пациентов установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) обеспечивает снижение смертности по сравнению с антиаритмической терапией. В целом, по данным этих исследований, смертность от сердечных причин снижается на 50%, а общая смертность - примерно на 24%.

Проведенный анализ показал, что за 3-летний период на каждые 4-5 ИКД приходится одна сохраненная жизнь. Эти рекомендации основаны на результатах исследований, в которых было показано, что у данных пациентов установка ИКД приводит к уменьшению смертности по сравнению с антиаритмической терапией (в основном с использованием амиодарона).

Относительно пункта д было показано, что у больных с тетрадой Фалло, перенесших хирургическое вмешательство с целью коррекции порока, предикторами внезапной смерти являются увеличение продолжительности комплекса QRS и дисфункция желудочков.

Дополнительные показания для первичной профилактики, не противоречащие рекомендациям Великобритании

В трех недавних исследованиях было показано, что у пациентов с резко сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) и симптомами сердечной недостаточности II или III класса по NYHA (независимо от того, связано ли это с ИБС или кардиомиопатией), даже не имевших неустойчивой ЖТ или ЖТ, индуцированной при электрофизиологическом исследовании, имплантация ИКД также может улучшить прогноз.

Анализ результатов этих исследований показал, что тактика лечения, предусматривающая имплантацию ИКД у больных с резко выраженной желудочковой дисфункцией, будет способствовать продлению жизни в среднем на 2-6 лет и является экономически целесообразной.

В упомянутых исследованиях также было продемонстрировано, что антиаритмическая лекарственная терапия (в основном с использованием амиодарона) хотя и может уменьшить частоту возникновения желудочковых аритмий, не улучшает прогноз.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор при недавно перенесенном инфаркте миокарда

Пациенты с недавно перенесенным ИМ в представленные выше исследования не включались. В другом исследовании принимали участие больные, недавно перенесшие ИМ, с ФВ ЛЖ <35% и повышенным риском возникновения желудочковых аритмий. Обнаружено, что имплантация ИКД в течение 6 нед. после начала заболевания не улучшает прогноз.

Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора по руководству Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца

Имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) показана пациентам:
1) выжившим после остановки сердца вследствие ФЖ или устойчивой ЖТс нарушением гемодинамики (только после обследования с целью установления этиологии данных аритмий и исключения всех полностью обратимых причин)
2) с органическим заболеванием сердца и спонтанной устойчивой ЖТ независимо от того, протекала ли она с нарушением гемодинамики или без такового
3) с синкопальным состоянием неустановленной природы и клинически значимой, гемодинамически нестабильной устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной в ходе электрофизиологического исследования
4) с ФВ ЛЖ <35% вследствие ИМ, который имел место более 40 дней назад, и с симптомами сердечной недостаточности, соответствующими II или III функциональному классу по классификации NYHA
5) с дилатационной кардиомиопатией неишемического генеза и ФВ ЛЖ <35% и с симптомами сердечной недостаточности, соответствующими II или III функциональному классу по классификации NYHA
6) с дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ <30% вследствие ИМ, который имел место более 40 дней назад, и симптомами сердечной недостаточности, соответствующими I функциональному классу по классификации NYHA
7) с неустойчивой ЖТ вследствие перенесенного ранее ИМ и ФВ ЛЖ 540%, у которых в ходе электрофизиологического исследования удалось индуцировать ФЖ или устойчивую ЖТ

Уточнения, касающиеся имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики

Перед применением результатов клинических исследований на практике необходимо обсудить с пациентом как негативные аспекты установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), так и существенную пользу данного вмешательства.

Недостатками являются возможность развития осложнений, связанных с установкой имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (), как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, вероятность неадекватного срабатывания устройства, возможность отрицательного влияния на психику пациента, а также ограничения, связанные с управлением автотранспортом (см. ниже).

Пациент должен понимать, что, несмотря на доказанную в клинических исследованиях значительную пользу установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), в течение первых 3 лет после имплантации примерно лишь 1 реципиент из 11 получит соответствующую жизнесохраняющую электротерапию. По данным недавно предпринятого анализа результатов 8-летнего наблюдения оказалось, что для спасения одной жизни нужно установить ИКД 8 пациентам.

С возрастом у пациента увеличивается вероятность развития других «некардиальных» заболеваний , которые могут сократить жизнь (к ним относятся, например, инсульт или рак). Таким образом, с точки зрения ожидаемой продолжительности жизни, у пожилого пациента с нарушенной функцией желудочков вероятность того, что установка ИКД окажется полезной, меньше, чем у лиц молодого или среднего возраста.

Недавно в одном исследовании было продемонстрировано, что установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) больному, удовлетворяющему трем и более критериям (возраст старше 70 лет, класс NYHA выше II, мочевина сыворотки >26 мг/дл, продолжительность QRS >120 мс, наличие ФП), вероятнее всего, окажется бесполезной с позиции первичной профилактики.

Информация, релевантная «Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД, ИКВД)»

Проблема внезапной сердечной смерти от фибрилляции желудочков в лечебных учреждениях является актуальной. По статистике выживаемость пациентов при возникновении фибрилляции желудочков во время нахождения пациентов в лечебных учреждениях США составляет только 10-15% при использовании обычных технологий внешней дефибрилляции и при достаточном оснащении медицинских учреждений. Эту проблему можно

ГКМП - часто встречающееся заболевание сердца, распространенность которого среди взрослого населения составляет 1:500. Внезапная неожиданная смерть при этом заболевании является наиболее грозным последствием, встречающимся в разные периоды жизни, но особенно часто в молодом возрасте и у пациентов без симптомов заболевания. Основная задача кардиологов направлена на идентификацию небольшого

Не следует использовать искусственный кардиовертер-дефибриллятор у людей пожилого возраста, у которых прогнозуемая продолжительность жизни в связи с основным или сопутствующими заболеваниями менее 1 года. Для снижения общей смертности у людей пожилого возраста необходимо более активно применять блокаторы

Своевременная дефибрилляция (разряд, электрошок) - это дефибрилляция, осуществленная в течение первых 5 мин от начала кардиальной катастрофы. Каждая минута задержки снижает шанс на выживание на 10-15%. После 7-10 мин с момента появления фибрилляции вернуть пациента к жизни становится практически невозможным (рис. 6.2). Рис. 6.2. Зависимость коэффициента выживаемости от времени,

Учитывая то, что большинство случаев внезапной сердечной смерти происходит за пределами клиник, в которых могут быть обеспечены соответствующие условия для проведения реанимационных мероприятий, вероятность спасения этих пациентов очень низкая. Кроме того, даже после успешной реанимации возможность повторного эпизода внезапной сердечной смерти на протяжении года у не получающих адекватной терапии

Кардиостимуляторы бывают однокамерные (для стимуляции только желудочка или только предсердия), двухкамерные (для стимуляции и предсердия и желудочка) и трёхкамерные (для проведения стимуляции правого предсердия и обеих желудочков). Кроме того применяются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. В 1974 году была выработана система трёхбуквенных кодов для описания функций стимуляторов По

¦ Амбулатории семейных врачей, фельдшерско-акушерские пункты, приемные отделения, травмпункты, рентгенологические кабинеты, операционные и другие медицинские учреждения и кареты скорой медицинской помощи (оптимально из расчета 1 дефибриллятор на каждый корпус и/ или этаж и каждую карету скорой медпомощи). ¦ Школы, высшие учебные заведения, другие учебные заведения (оптимально из расчета: 1

К этой категории принадлежат пациенты, пережившие остановку сердца вследствие фибрилляции желудочков, но у которых не выявлены изменения структурно-функционального состояния миокарда. Перспектива исследований патогенеза идиопатической фибрилляции желудочков связана с выявлением генетических маркеров внезапной сердечной смерти, а также структурных нарушений на молекулярном уровне. В странах

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под внезапной сердечной смертью понимают естественную смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение 1 ч после возникновения острой симптоматики, когда может быть известно о предшествующем заболевании сердца, но время и способ наступления смерти неожиданны. Ключевые понятия, занимающие центральное место в

Кардиостимулятор — это электронный прибор, состоящий из электронной схемы, генерирующей импульсы, специальных проводов-электродов и батареи, поддерживающей прибор в рабочем состоянии длительное время. Другое название кардиостимулятора — искусственный водитель ритма. Электронная схема любого кардиостимулятора не только создает электрические импульсы, но и управляет ими, обеспечивая

В диагнозе нужно указать кардиохирургическое вмешательство и устройства, использованные для лечения аритмий и нарушений проводимости сердца (с указанием метода и даты вмешательства) - катетерные (радиочастотные и прочие) деструкции, имплантации водителей ритма и кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение кардиоверсии или дефибрилляции (отмечается дата последней) и прочее. Примеры клинических

Комбинированное применение двух указанных методов дает возможность одновременно влиять на две основные причины смерти больных с ХСН - от насосной недостаточности сердца и внезапных желудочковых аритмий (прежде всего - вторичной фибрилляции желудочков). В большом (1520 лиц) многоцентровом исследовании СОМРАМОК (2004) продемонстрировано, что у больных с ХСН, обусловленной ИБС или ДКМП ГГГ-ГУ ФК с

АНА с 2001 г. рекомендует обязательное размещение автоматических внешних дефибрилляторов в публичных общественных местах, учреждениях, офисах, предприятиях. Европейский союз кардиологов и Европейский совет реаниматологов в 2002 г. совместно подтвердили основную роль автоматического внешнего дефибриллятора в решении проблемы внезапной сердечной смерти. В странах Европы разработаны и реализуются

В силу определенных обстоятельств имплантированный стимулятор может быть полезен для лечения пациентов с возвратной симптомной желудочковой и наджелудочковой тахикардией. Стимуляцию можно использовать для предотвращения и купированиня аритмий. Рецидивирующие аритмии, такие как трепетание предсердий, пароксизмальные реципрокные наджелудочковые тахикардии и желудочковые тахикардии, могут быть

Показания к имплантации ИКД

История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более тридцати лет и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.

В 1970 г. Michel Mirowski и Morton Mower, потрясенные внезапной смертью своего коллеги, предложили концепцию создания имплантируемого прибора, который мог бы автоматически проводить неотложную терапию в случае развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. В 1980 г. Michel Mirowski осуществил первую в мире успешную операцию по имплантации кардиовертера-дефибриллятора молодой женщине с рецидивирующими эпизодами сердечного ареста вследствие фибрилляции желудочков. В последующем этот вид терапии стал одним из самых эффективных методов профилактики ВСС.

Современный ИКД представляет собой систему, состоящую из устройства, заключенного в небольшой титановый корпус и соединенных с ним одного или более электродов, расположенных в камерах сердца. ИКД имплантируется в левую или правую подключичную область под общей анестезией. В ходе операции после установки ИКД производится определение порога дефибрилляции. Аппарат содержит источник питания — литиево-серебрянно-ваннадиевую батарею, преобразователь напряжения, резисторы, конденсатор, микропроцессор и систему анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, базу данных электрограмм аритмических событий. В клинической практике применяются желудочковые и предсердные электроды с пассивной и активной фиксацией для проведения кардиоверсии, дефибрилляции, антитахикардической, антибрадикардической электрокардиостимуляции. На сегодняшний день мы используем одно-, двух- камерные системы.

В основе детекции аритмий лежит анализ частоты собственного ритма, морфологии желудочкового сигнала, стабильность RR-интервала, соотношение характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Указанные характеристики позволяют устройству дифференцировать желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии.

В дефибрилляторах существуют так называемые зоны детекции быстрых и медленных ЖТ. В том случае, если частота аритмии попадает в первую зону, то происходит разряд дефибриллятора для купирования ФЖ или быстрой ЖТ. Во второй зоне возможно проведение различных видов антитахикардической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны определяются в зависимости от характеристик ЖТ и устанавливатся с помощью программирующего устройства. При последующем наблюдении, в зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения могут корригироваться.

Алгоритм терапии, осуществляемой устройством, устанавливается индивидуально, на основании переносимости больным клинической тахикардии. При гемодинамически незначимой, относительно медленной ЖТ могут быть эффективна антитахикардитическая стимуляция burst (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой на 10-30% превышающей частоту тахикардии) или ramp (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим), а при их неэффективности может быть использован режим кардиоверсии. При развитии ФЖ или быстрой ЖТ первым шагом в терапии сразу является дефибрилляция. При этом мощность разряда должна на 10 Дж превышать интраоперационный порог дефибрилляции с последующим пошаговым увеличением агрессивности терапии в виде нарастания мощности разряда до максимальных значений (30 Дж), а также изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к внутрисердечному электроду и наоборот.

Общий вид имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Показания к имплантации ИКД.

Базируясь на результатов проведенных многоцентровых исследований, объединенная рабочая группа — Северо-Американское Общество Электрофизиологов/ Американский колледж Кардиологии/ Американская кардиологическая Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) в 2002 году выработали показания к имплантации и рекомендации по клиническому ведению больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. По-нашему мнению они являются приемлемыми и для Российской Федерации.

1. Остановка сердца вследствие ЖТ/ФЖ, но не связанная с временной или обратимой причиной (уровень доказательств — А).

2. Спонтанная стойкая ЖТ, связанная с органическим заболеванием сердца (уровень доказательств — В).

3. Синкопе неустановленного происхождения в случаях, когда при ЭФИ индуцируются гемодинамически значимые стойкая ЖТ или ФЖ и лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не имеет преимуществ (уровень доказательств — В).

4. Нестойкая ЖТ, обусловленная болезнью коронарных сосудов, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой ФЖ или стойкой ЖТ при ЭФИ, которая не подавляется ААП I класса (уровень доказательств — А).

5. Спонтанная стойкая ЖТ у больных без органического заболевания сердца и которые не подлежат другим методам лечения (уровень доказательств — С).

1. Больные с фракцией выброса < 30%, по крайней мере через 1 месяц после ИМ или через 3 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда (уровень доказательств — В).

1. Остановка сердца, вероятно, обусловленная ФЖ, но проведению электрофизиологического тестирования препятствуют другие медицинские обстоятельства (уровень доказательств — С).

2. Выраженные симптомы (например, синкопе), приписываемые стойким желудочковым тахиаритмиям у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца (уровень доказательств — С).

3. Семейные или врожденные заболевания с высоким риском развития опасных для жизни желудочковых тахиаритмий, таких как синдром удлиненного интервала Q-T или гипертрофическая кардиомиопатия (уровень доказательств — В).

4. Нестойкая ЖТ у больных ИБС, перенесших ИМ, с дисфункцией левого желудочка, у которых при ЭФИ индуцируются стойкая ЖТ или ФЖ (уровень доказательств — В).

5. Повторные синкопальные состояния при наличии дисфункции левого желудочка и индуцируемой при ЭФИ желудочковой аритмии, когда другие причины синкопе исключены (уровень доказательств — С).

6. Синкопальные состояния неустановленной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе в сочетании с типичной и атипичной БПНПГ и подъемом сегмента ST (синдром Бругада) (уровень доказательств — С).

7. Синкопальные состояния у больных с прогрессирующим сердечным заболеванием, у которых тщательное инвазивное и неинвазивное исследование не позволило выявить их причину (уровень доказательств — С).

1. Синкопальные состояния неустановленного происхождения у больных без индуцируемой желудочковой тахиаритмий и без органического заболевания сердца (уровень доказательств — С).

2. Непрерывно рецидивирующие ЖТ или ФЖ (уровень доказательств — С).

3. ЖТ или ФЖ, обусловленные синдромом WPW, ЖТ с источником из выводного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ, подлежащие хирургической или катетерной абляции (уровень доказательств — С).

4. ЖТ или ФЖ, связанные с временными или обратимыми расстройствами (например: ИМ, дисбаланс электролитов, действие лекарств, травма), когда коррекция нарушения считается осуществимой и, вероятно, значительно снизит риск рецидива аритмии (уровень доказательств — В).

5. Серьезные психические заболевания, которые могут обостряться при имплантации устройства или могут препятствовать проведению систематического катамнестического наблюдения (уровень доказательств — С).

6. Терминальное заболевание с предполагаемой продолжительностью жизни < 6 месяцев (уровень доказательств — С).

7. Больные ИБС с дисфункцией левого желудочка и широким комплексом QRS в отсутствие спонтанной или индуцируемой стойкой или нестойкой ЖТ, которым проводят операцию по шунтированию коронарных артерий (уровень доказательств — В).

8. ХСН IV ФК (NYHA), резистентная к лекарствам у больных, которые не являются кандидатами на пересадку сердца (уровень доказательств — С).

Реабилитация после имплантации кардиовертерного дефибриллятора

Реабилитация после операции по имплантации ИКД в Кардиологическом центре клиники Топ Ихилов

С каждым годом операция по имплантации кардиовертерных дефибрилляторов становится все более доступной и, таким образом, востребованной во всем мире. Если в первые годы после начала выполнения медицинских процедур такого типа врачи в основном обращали внимание только на результат и эффективность непосредственно хирургического вмешательства, теперь на первый план выходят и такие вопросы как смягчение послеоперационного периода для пациента.

Восстановление нормального ритма жизни менее чем за полгода!

Современный уровень технологий и достижения в области медицины позволяют существенно сократить период послеоперационной реабилитации для пациентов. Фактически, проведение операции требует нахождения пациента в больнице не более 3 дней, а уже через 4-6 месяцев после операции при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций лечащего врача больной с ИКД может вернуться к своему нормальному ритму жизни.

Новые технологии медицины на службе для каждого пациента Кардиологического центра

Операции по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов в Кардиологическом центре клиники Топ Ихилов проводят уже не первый год и за весь срок проведения таких операций врачи смогли досконально отработать все методики, которые необходимы для быстрой адаптации организма пациента к новому ИКД и сокращению периода реабилитации после операции

Реабилитация после имплантации ИКД в кардиологическом центре клиники Топ Ихилов

Уже через 2-3 дня после операции по имплантации пациент может покинуть здание больницы. Непосредственно срок реабилитации и адаптации организма пациента к новому устройству ИКД занимает не более 4-6 месяцев. В течение этого периода пациент должен соблюдать ряд несложных правил. В частности, в первые две недели необходимо уделять особое внимание гигиене операционных швов, так как в первые дни после операции врачи предписывают не принимать душ или ванную. В течение первых двух месяцев после операции по имплантации кардиовертера-дефибриллятора пациенту не следует поднимать предметы тяжелее 5 килограммов, заниматься активной физической деятельностью и необходимо обязательно отказаться от занятий контактными видами спорта, когда возможен силовой контакт или оказание давления на область груди или живота. Кроме того, после операции пациент должен быть предельно осторожен при нахождении рядом с различными двигателями и на какое-то время перестать водить машину. Помимо всех этих рекомендаций больному следует соблюдать особый режим сексуальной жизни и другие предписания врачей в соответствии с индивидуальным состоянием.

Преимущества имплантации ИКД в кардиологическом центре клиники Топ Ихилов:

Операции проводятся ведущими специалистами по малоинвазивным методам лечения, заслуженными деятелями израильской медицины

Самые современные и надежные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

Тщательный послеоперационный уход и индивидуальный подход к каждому пациенту!

Ускоренная реабилитация

В чем уникальность лечения в кардиологическом центре клиники Топ Ихилов:

Большой опыт лечащих врачей

Применение малоинвазивных методов лечебного воздействия

Операции выполняются без остановки сердца

Сокращение времени на реабилитацию больного (пациента с новым ИКД выписывают на 2-3 день после операции)

Заметное улучшение самочувствия пациента в течение периода послеоперационной реабилитации.

Вниманию пациентов с хронической сердечной недостаточностью и их родственников

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью ни в коем случае не должны затягивать время с принятием решения об имплантации кардиовертера-дефибриллятора, ведь от этого зависит самое главное, что у них есть, — их жизнь. Благодаря быстрым темпам развития технологий в области медицины имплантация ИКД в Израиле является достаточно простой операцией, которая не требует длительного пребывания пациента в больнице.

Лечение в Израиле – новые технологии и комфорт

Не знаете, где будете жить в Израиле?

Мы готовы предложить Вам целый ряд разных вариантов размещения на любой уровень достатка в соответствии со всеми Вашими пожеланиями.

А что насчет цен на услуги медицинского центра?

Хоть лечение рака крови и трудно назвать доступным для всех пациентов, цены на услуги в Международном центре по лечению рака в Израиле значительно ниже, чем у других клиник, и это учитывая тот факт, что качество лечения в клинике соответствует и даже превосходит многие международно принятые стандарты в области лечения рака.

Какова продолжительность лечения и сколько времени мне придется находиться в Тель-Авиве?

План лечения в кардиологическом центре разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Продолжительность лечения зависит от стадии заболевания. Поэтому одинаковых лечебных планов нет. Обсудите детали вашего лечения с лечащим врачом.

Для получения консультации и выбора варианта решения со специалистом в области имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов заполните заявку прямо сейчас!

Стоимость диагностической программы составляет порядка 1 500$. Ориентировочная цена операции - 11 500$, не включая стоимость прибора. Если Вас интересует более подробная информация, заполните форму заявки, мы предоставим исчерпывающие сведения по интересующему вопросу.

В странах Западной Европы стоимость кардиовертера-дефибриллятора и операции находится в рамках 30 000 – 50 000$.

Клиника Ассута предоставляет услуги по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов с помощью лучших кардиохирургов Израиля, обеспечивая самое высокое качество медицинской помощи.

Узнать цены на лечение

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) представляет собой небольшое устройство, которое помещают в грудную клетку или в брюшную полость. Врачи применяют его для лечения аритмии.

ИКД использует электрические импульсы, чтобы контролировать ритм сердца, особенно в тех случаях, когда аритмия угрожает жизни и способна стать причиной внезапной остановки сердца. Это состояние приводит к смертельному исходу, если в течение нескольких минут не оказывается медицинская помощь, поскольку сердце прекращает биться, кровь не поступает в мозг и другие жизненно важные органы.

Электрическая система сердца

Сердце имеет свою собственную внутреннюю электрическую систему, которая контролирует скорость и ритм сердцебиения. С каждым ударом электрический сигнал распространяется от верхней части органа к основанию. Он заставляет сердце сжиматься и перекачивать кровь.

Электрический разряд зарождается в синусовом узле. Поскольку он распространяется сверху вниз, это синхронизирует сердечную активность клеток.

Сначала две верхних камеры сердца – предсердии – сокращаются. Как результат - кровь в нижние камеры – желудочки. Затем они сокращаются, и кровь начинает двигаться к остальным частям тела. Комбинированное сокращение предсердий и желудочков создает сердцебиение.

Нарушения в работе любой части электрической системы органа вызывает аритмию. Большинство из них не несет серьезного вреда, но некоторые нарушения сердечного ритма являются опасными.

ИКД использует электрические импульсы для лечения угрожающих жизни аритмий, которые развиваются в желудочках. В таких случаях сердце не может перекачивать кровь должным образом. Без медицинской помощи может спустя несколько секунд или минут исходом будет смерть. Аритмию лечат с помощью электрического тока, пропущенного через сердце. Такую терапию называют дефибрилляцией.

В ИКД есть провода с электродами на концах, которые подключаются к камерам сердца. Прибор контролирует ритм органа. Если устройство обнаруживает нерегулярный ритм в желудочках, оно может использовать низкоэнергетические электрические импульсы, что восстановить его. Если это не помогает, движение появляется, но желудочки не сжимаются, ИКБ переключается на высокоэнергетические. Такие импульсы длятся лишь доли секунды, но они могут быть болезненными.

Врачи также лечат аритмию с помощью другого прибора – . ИКД похож на него, но имеет некоторые отличия.

Кардиостимуляторы дают только низкоэнергетические электрические разряды. Их часто используют для лечения менее опасных видов нарушения сердечного ритма – тех, которые происходят в верхних камерах сердца. Большинство новых ИКД могут выступать как кардиостимуляторы и дефибрилляторы.

Людям с сердечной недостаточностью, возможно, потребуется специальное устройство – система СРТ (CRT) – сердечная ресенхронизирующая терапия. Этот прибор нормализует ритм обоих желудочков одновременно, это позволяет им работать вместе и лучше перекачивать кровь. Устройства СРТ, имеющие дефибриллятор, называются CRT-D.

Показания для кардиовертера-дефибриллятора

ИКД используют в лечении взрослых, подростков и детей. Врач порекомендует кардиодефибриллятор, если у пациента возник определенный тип аритмии, опасный для жизни. При таких нарушениях желудочки сердца начинают биться слишком быстро или дрожать. Показания:

• Если желудочковая аритмия уже наблюдалась.
• Если случился сердечный приступ, который повредил электрическую систему сердца.

• При длинном QT синдроме, синдроме Бругада или врожденном пороке сердца. ИКД может принести пользу при данных нарушениях, даже если у человека ранее никогда не было желудочковых аритмий.
• При сердечной недостаточности некоторым людям могут потребоваться CRT-D устройства. Они сочетают кардиостимулятор с дефибриллятором. Прибор улучшает работу желудочков.

Получить консультацию

Диагностические тесты в Ассуте

Врач предлагает установку ИКД, если видит признаки желудочковой аритмии (или повреждения сердца) на следующих тестах.

ЭКГ (электрокардиограмма)

ЭКГ – это простой и безболезненный тест, который распознает и записывает электрическую активность сердца. Он фиксирует скорость и ритм органа (постоянный или нерегулярный), силу и длительность электрических сигналов.

Стандартный ЭКГ регистрирует биение органа в течение нескольких секунд и не обнаруживает аритмии, если она не происходит в момент испытания.

Для выявления нарушений ритма, которая приходят и уходят, доктор может предложить пациенту носить портативный монитор ЭКГ некоторое время. Для наиболее распространенных типа – холтеровский монитор и монитор событий.

Холтеровский монитор записывает электрическую активность сердца в течение 24-48 часов. Его носят с собой, это позволяет прибору фиксировать работу органа более длительное время, по сравнению со стандартным ЭКГ.

Монитор событий аналогичен холтеровскому, его также носят с собой. Он регистрирует электрическую активность, пока сопровождает человека – от 1 до 2 месяцев или до тех пор, пока требуется, чтобы получить запись сердца во время появления симптомов.

Эхокардиография

Данный тест использует звуковые волны для создания движущихся изображений органа. Он показывает размер и форму сердца, исследует работу камер и клапанов. Эхокардиография определяет области плохого притока крови к сердцу; зоны сердечной мышцы, которые плохо сжимаются; травмы органа, вызванные недостаточным кровотоком.

Электрофизиологическое исследование

Для проведения данного теста катетер вводят в бедренную артерию (или вену на руке). Он записывает электрические сигналы сердца. Врач использует катетер, чтобы стимулировать орган с помощью разряда. Это позволяет увидеть ответ электрической системы сердца. Такое обследование точно определяет зону повреждения системы.

Стресс-тест

Некоторые проблемы с сердцем легче диагностировать, когда орган напряженно работает и быстро бьется. Во время стресс-теста человек тренируется, чтобы заставить сердце работать и биться интенсивнее, чем при ЭКГ или эхокардиографии. Если пациент не может тренироваться, ему дают лекарство, увеличивающую частоту сердечных сокращений.

Как работает кардиодефибриллятор?

Данный прибор имеет провода с электродами на концах, которые подключаются к одной или нескольких камерам сердца. По проводам информация об электрических сигналах поступает в небольшой компьютер в ИКД, который отслеживает сердечный ритм.

Если прибор фиксирует аритмию, он посылает низкоэнергетические электрические разряды, чтобы устранить нарушения. Если ритм восстанавливается, устройство не использует высокоэнергетические импульсы, которые иногда бывают болезненными.

У однокамерных ИКД провод идет в правое предсердие или желудочек. Он фиксирует электрическую активность и корректирует ритм.

Двухкамерные кардиодефибрилляторы имеют провода, которые ведут в атриум (предсердие) и желудочек. Этот прибор обеспечивает низкоэнергетические разряды в одну или обе камеры. Некоторые ИКД оснащены тремя проводами, идущие к предсердию и обоим желудочкам.

Провода на устройстве подключаются к небольшой металлической коробке, имплантированной в область груди или брюшной полости. В коробке содержится генератор импульсов, батарея и маленький компьютер. Когда компьютер фиксирует нарушения сердечного ритма, он запускает генератор импульсов в ИКД для отправки электрических разрядов, которые проходят по проводам к сердцу.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор также может записывать электрическую активность и сердечные ритмы. Эта информация помогает врачу точно запрограммировать прибор, чтобы устранить нарушения. Устройство будет точно реагировать на выявленный тип аритмии.

Преимущества кардиодефибриллятора

Данное устройство эффективно выявляет и останавливает угрожающие жизни аритмии. ИКД может быть эффективнее, чем лекарственная терапия в предотвращении внезапной остановки сердца, зависит от причины.

Этот прибор не может вылечить болезнь сердца. Тем не менее, он снизит риск смерти от асистолии.